肺栓塞是指肺動(dòng)脈及其分支由栓子阻塞，使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱(chēng)為肺梗死。栓子常來(lái)源于體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或心臟產(chǎn)生的血栓。老年人長(zhǎng)期臥床，手術(shù)后臥床，產(chǎn)后和創(chuàng)傷之后易形成靜脈血栓和栓子脫落導(dǎo)致肺梗死。本病屬重危癥，常可發(fā)生猝死，本病并非少見(jiàn)，臨床易誤、漏診，常從尸檢中證實(shí)。

1.病因

1856年RudoIfVirchow提出血栓形成的三個(gè)因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷。現(xiàn)代認(rèn)為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機(jī)械性創(chuàng)傷，長(zhǎng)期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機(jī)制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機(jī)制之一。

2.臨床表現(xiàn)

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見(jiàn)主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個(gè)肺段，可無(wú)任何癥狀;重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個(gè)臨床癥候群：

1）急性肺心病

突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見(jiàn)于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者。

2）肺梗死

突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。

3）“不能解釋的呼吸困難”

栓塞面積相對(duì)較小，是提示無(wú)效腔增加的唯一癥狀。

4）慢性反復(fù)性肺血栓栓塞

起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類(lèi)型。另外也有少見(jiàn)的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時(shí)存在的腦卒中，由肺動(dòng)脈高壓卵圓孔開(kāi)放，靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長(zhǎng)骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。

3.檢查

1）血?dú)夥治?/p>

栓塞時(shí)因V/Q比例失調(diào)及過(guò)度通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現(xiàn)為正常的動(dòng)脈氧分壓和動(dòng)脈二氧化碳分壓，此時(shí)并不能排除進(jìn)行進(jìn)一步的肺栓塞檢查。當(dāng)存在低氧血癥時(shí)，動(dòng)脈氧分壓與栓塞的范圍及肺動(dòng)脈高壓成正比。

2）血漿D-二聚體測(cè)定

D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)。若以血漿D-二聚體濃度>500μg/L作為診斷血管栓塞的陽(yáng)性界限值，對(duì)判斷肺栓塞有很好的敏感性，且3天和7天后仍保持較高的敏感性，但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關(guān)，如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長(zhǎng)的影響。

3）心電圖

肺栓塞的心電圖異常較為常見(jiàn)，但缺乏特異性。97%的大塊肺栓塞和77%的次大塊肺栓塞可發(fā)現(xiàn)心電圖異常，多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失。因此需對(duì)肺栓塞者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖觀察。最常見(jiàn)的改變是V1～V2導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。比較有意義的改變是I導(dǎo)聯(lián)S波變深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和倒置的T波，即所謂類(lèi)似于陳舊性心肌梗死的SIQⅢTⅢ型。其他改變還包括電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥厚，肺型P波和低電壓，也可發(fā)生心律失常。據(jù)報(bào)道T波倒置與肺栓塞嚴(yán)重程度密切相關(guān)，經(jīng)治療后該改變的逆轉(zhuǎn)表明預(yù)后良好。

4）胸部X線檢查

胸片：肺栓塞診斷前瞻性研究發(fā)現(xiàn)12%的肺栓塞可表現(xiàn)為胸片正常，因此胸片正常并不能除外肺栓塞的診斷。肺栓塞的X線異常多在12～36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)。常見(jiàn)的征象包括肺浸潤(rùn)或肺梗死陰影，典型的表現(xiàn)為基底靠近胸膜，尖端指向肺門(mén)的楔形，也可呈帶狀、球形和不規(guī)則形;患者膈肌抬高;胸腔積液征;上腔靜脈增寬;肺血管陰影改變：近端肺動(dòng)脈段擴(kuò)張，當(dāng)肺血管床阻塞達(dá)50%以上時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，擴(kuò)張的肺動(dòng)脈段急劇變細(xì)，稱(chēng)為Kunckle征，部分或一側(cè)肺野透亮度過(guò)度增強(qiáng)，肺紋理明顯減少或消失。當(dāng)臨床懷疑肺栓塞和(或)合并肺梗死時(shí)，應(yīng)首先行胸部X線平片檢查。它無(wú)創(chuàng)傷、方便、經(jīng)濟(jì)，可作為最初的診斷和篩選手段，但由于其敏感性較低，因而即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能。而且由于該檢查的特異性不高，故誤診率較高。

5）胸部螺旋CT檢查

普通CT掃描采樣時(shí)間長(zhǎng)，影像易受呼吸影響，對(duì)肺栓塞診斷幫助不大。螺旋CT可使病人在一次屏氣的短時(shí)間內(nèi)完成CT掃描，可清晰地顯示主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈中的栓子，對(duì)一部分段或亞段肺動(dòng)脈也可較好地顯示。

6）磁共振(MRI)

MRI對(duì)肺栓塞的診斷有多方面的價(jià)值，可鑒別肺動(dòng)脈內(nèi)緩慢的血流和不流動(dòng)的栓子;可區(qū)別出血性和感染性肺浸潤(rùn)，前者常與肺栓塞有關(guān)。MRI雖可直接顯示栓子，但對(duì)≤3mm小血管，假陽(yáng)性率較高。據(jù)報(bào)道，MRI檢測(cè)中央肺動(dòng)脈栓塞的敏感性為70%～90%，特異性為77%～100%。MRI的優(yōu)點(diǎn)還在于它能在一次檢查中，同時(shí)檢測(cè)肺動(dòng)脈和下肢深靜脈的栓塞。目前傾向于將MRI作為肺栓塞檢查二線方法。新近發(fā)展的MRI超快速成像和血管造影劑技術(shù)，能夠迅速完成MRI的肺動(dòng)脈三維血管造影，可望成為肺栓塞診斷的新方法。

7）放射性核素顯像灌注掃描

對(duì)確定肺灌注異常有高度敏感性。灌注掃描正?？膳懦嗡ㄈ?，但灌注異常卻無(wú)特異性。局部缺損可見(jiàn)于肺實(shí)變或萎陷、肺血管阻塞和由于局部肺泡缺氧引起的血管收縮等。掃描的作用是提高灌注掃描對(duì)肺栓塞診斷的特異性。灌注缺損但通氣正常是肺栓塞的特征表現(xiàn)，理想的通氣掃描應(yīng)與灌注掃描同時(shí)進(jìn)行多體位顯像，才能排除。V/Q不一致可能是對(duì)由于病人體位不同所造成。近年多采用99mTc-二亞乙基三胺五乙酸(99mTc-DTPA)放射性氣溶膠進(jìn)行通氣掃描。

8）肺動(dòng)脈造影

肺動(dòng)脈造影常被認(rèn)為是診斷肺栓塞的“最佳標(biāo)準(zhǔn)”，但那些僅在主要肺動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑，而且只進(jìn)行前后位攝片的肺動(dòng)脈造影，并不足以排除大多數(shù)血栓。對(duì)較小或較遠(yuǎn)端的栓子，有時(shí)動(dòng)脈造影同V/Q掃描一樣也難以發(fā)現(xiàn)。因此，造影須以可明確排除栓子的方式進(jìn)行，即多方位投攝，選擇性注射造影劑及放大顯像，明顯的血管腔內(nèi)充盈缺損、血管中斷和局部血容量減小在造影中足以做出肺栓塞診斷。灌注掃描正常或V/Q掃描高度可疑患者，一般不需再行肺動(dòng)脈造影;臨床疑有肺栓塞，而V/Q掃描不能確定者，則需再做肺動(dòng)脈造影。肺動(dòng)脈造影為侵入性檢查，有一定的危險(xiǎn)性，其死亡率<1%。< p="">

9）超聲檢查

如以右室擴(kuò)大、中度至重度三尖瓣反流、右室壓力增高和室間隔反常運(yùn)動(dòng)等4項(xiàng)反映右室負(fù)荷過(guò)重的超聲指標(biāo)中任何兩項(xiàng)陽(yáng)性作為診斷肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)，二維超聲檢查對(duì)肺栓塞診斷的敏感性為54%，特異性為98%。提示對(duì)臨床懷疑為肺栓塞的患者，如超聲檢查發(fā)現(xiàn)右室負(fù)荷過(guò)重，則診斷肺栓塞的幾率高，但如未發(fā)現(xiàn)右室負(fù)荷過(guò)重，則不宜以此排除肺栓塞的可能性。

10）靜脈血栓診斷技術(shù)

目前，對(duì)肺栓塞起因于深靜脈血栓(DVT)已取得廣泛一致的意見(jiàn)。并將檢查深靜脈栓塞作為肺栓塞診斷中的一個(gè)重要組成部分。放射性核素靜脈顯像效果差，且是通過(guò)靜脈放射性缺損或異常積聚間接判斷深靜脈栓塞;阻抗體容積描記是一種釋放阻塞袖帶后，非侵入性測(cè)定靜脈血引流時(shí)程的方法，對(duì)近端靜脈血栓的敏感性可達(dá)86%，但特異性較差;雖然靜脈造影是確診深靜脈栓塞的最佳方法，但其為侵入性，且需要大量造影劑，會(huì)損傷靜脈內(nèi)皮。目前國(guó)外大多數(shù)醫(yī)院已將超聲檢查作為診斷DVT的首選方法之一，可選用的技術(shù)包括加壓超聲顯像和彩色多普勒超聲顯像，彩色多普勒超聲顯像對(duì)有臨床癥狀的股靜脈和腘靜脈栓塞診斷敏感性>95%，特異性≥98%。對(duì)腓腸靜脈栓塞診斷敏感性也可高達(dá)98%。但有報(bào)道，對(duì)那些有高危性而無(wú)癥狀的DVT病人，超聲檢查的敏感性卻較低。

4.診斷

臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。

1）大面積肺栓塞

表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。

2）大小的肺栓塞

常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時(shí)，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。

3）微栓塞

可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。

4）肺梗死

常有發(fā)熱、輕度黃疸。

5.鑒別診斷

本病的臨床和胸部X線變化常需與急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂和肺炎等鑒別。

6.治療

1）一般治療

除對(duì)癥、支持療法外，對(duì)呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。

2）溶栓療法

應(yīng)早期給予溶栓治療，但對(duì)近期作過(guò)外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過(guò)敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計(jì)數(shù)、部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測(cè)定，以便治療中掌握速度和劑量。

3）抗凝療法

輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。